Автор:
Кадыков Альберт Серафимович – д.м.н., профессор, руководитель неврологического отделения ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва.
Шахпаронова Наталья Владимировна — д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва.
Когда со временем объем активных движений возрастет, следует добавить упражнения с легким дозированным сопротивлением. Осуществляется это так: например, при активном разгибании голени надо попытаться слегка препятствовать этому движению, нажимая сверху на голень и не давая ноге разгибаться в колене. Аналогично проводят упражнения с легким сопротивлением для остальных мышечных групп. Нужно помнить, что упражнения с сопротивлением включаются в комплекс активной гимнастики только при появлении активных изолированных движений в достаточно большом объеме. Упражнения эти рекомендуются в основном для мышц, в которых тонус не повышается. При выполнении этих упражнений необходимо следить, чтобы больной не задерживал дыхание. Упражнения с сопротивлением необходимо сочетать с пассивными упражнениями на расслабление.
Одной из главных задач острого периода является ранняя активизация больного, под которой подразумевается расширение двигательного режима — перевод больного из положения лежа в положение сидя, а затем и стоя. Вертикализация с помощью стола-вертикализатора «Erigo» используется для облегчения процесса мобилизации больных с тяжелыми двигательными нарушениями. Вертикализатор «Erigo» снабжен интегрированным роботизированным ортопедическим устройством, позволяющим одновременно с вертикализацией больного проводить двигательную терапию в виде пассивных динамических движений ног.
Во многих исследованиях показано, что ранняя мобилизация (первые 14 дней после инсульта), включающая обучение сидению в постели, стоянию и ходьбе, привела к уменьшению смертности и зависимости от окружающих в первые три месяца после инсульта, к уменьшению частоты и выраженности осложнений и побочных явлений и улучшению качества жизни к концу первого года.
Поэтому, как только состояние больного позволяет переводить его из горизонтального положения в вертикальное, начинается обучение сидению. В первое время больной находится в положении полулежа в течение 3–5 минут. С этой целью под голову и спину ему подкладывают подушку. Постепенно таким путем в течение 2–3 дней больного переводят в полувертикальное положение, но сидеть с опущенными ногами разрешают примерно только на 4–5-й день занятий. При этом под спину больного подкладывают полумягкую подушку, паретичную руку для предупреждения растягивания сумки плечевого сустава фиксируют косынкой, а здоровую ногу укладывают на паретичную. Последний прием проводят с целью обучения больного перенесению веса тела на паретичную сторону, что очень важно в дальнейшем для обучения правильной ходьбе. Время сидения в постели с опущенными ногами следует постепенно увеличивать с 10–15 минут до 1–2 часов и больше в зависимости от состояния больного.
В этот период большое внимание уделяется упражнениям, направленным на обучение таким двигательным навыкам, как силовой и точностной схват, доставание предметов и манипуляции с ними. С этой целью проводятся занятия с мелкими предметами (кубиками, пирамидами, пластилином, качающимся столиком, пружинным микроэспандером), которые осуществляются в положении больного сидя в постели, а если позволяет состояние больного, то и сидя за столом.
В остром периоде особое внимание обращают на обучение ходьбе, которое проводят в несколько этапов. Так, когда больной еще находится в постели, проводят вначале пассивные, а затем активные упражнения, имитирующие ходьбу.
Как только состояние больных позволяет ставить их на ноги, начинают подготовительные упражнения, которые состоят, во-первых, из обучения стоянию на обеих ногах, во-вторых, из попеременного стояния на здоровой и паретичной ноге, в-третьих, из упражнения «ходьба на месте». Когда больные усвоят эти упражнения, то переходят к обучению их собственно ходьбе. С этой целью проводят следующий комплекс упражнений: 1) ходьба с инструктором, 2) ходьба в специальной коляске, 3) ходьба с помощью четырех- или трехопорной трости, 4) ходьба с помощью палки, 5) ходьба по следовой дорожке с препятствиями и без них, 6) ходьба по лестнице.
На всех этапах обучения ходьбе обращается особое внимание на воспитание тройного сгибания паретичной ноги (в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах) и на соблюдение больным правильной осанки. При отвисании паретичной стопы используют резиновую тягу, кроссовки или легкие ботинки, фиксирующие голеностопный сустав (лучше «на липучках»), или ортопедическую обувь, а также специальные брейсы. В этот период происходит не только усложнение упражнений, но также постепенное увеличение времени выполнения как одного упражнения, так и комплекса в целом.
В настоящее время для тренировки ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами в острую и раннюю стадии инсульта широко применяются тренажеры в виде «бегущей дорожки», оснащенные системами, частично поддерживающими вес тела. Эти тренажеры позволяют очень рано начинать тренировать ходьбу у больных после инсульта, даже у тех, которые еще самостоятельно не могут стоять. В системе «LOKOMAT» фирмы Hocoma эти тренажеры дополнены компьютизированными роботами-ортезами, обеспечивающими пассивные движения в нижних конечностях и имитирующими ходьбу, близкую к физиологической. Эти системы рассматриваются в качестве самой эффективной технологии для тренировки ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами.
По окончании острого периода инсульта наступает 1-й этап раннего восстановительного периода, который продолжается в течение последующих 3 месяцев после инсульта. В этот период продолжают использовать лечебно-гимнастические приемы, направленные на восстановление объема активных движений в паретичных конечностях, которые применялись и в остром периоде.
В настоящее время широко используются занятия на тренажерах типа Armeo (устройство для восстановления движений в крупных суставах руки), Amadeo (устройство для восстановления движений в пальцах кисти).
В этот период в клинической картине больных, как правило, помимо пареза наблюдается повышение мышечного тонуса (спастичность) в определенных мышечных группах: сгибателях кисти и пальцев, сгибателях предплечья, а также в икроножной мышце ноги. Спастичность, в свою очередь, способствует изменению вязко-эластических свойств самой мышцы, то есть приводит к развитию так называемой гипержесткости мягких тканей. В противоположность гипертонусу, который определяется как повышенное сопротивление на пассивное растяжение, гипержесткость мягких тканей проявляется в виде чрезмерного сопротивления как к пассивному, так и к активному мышечному растяжению. Спастичность и гипержесткость часто усиливают выраженность двигательных нарушений, препятствуют восстановлению двигательных навыков и имеют тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после инсульта, часто приводя к развитию контрактур при отсутствии адекватных реабилитационных мероприятий.
Для улучшения вязко-эластических свойств мышц, снижения спастичности используют такие физические методы, как специальные лонгеты, которые фиксируются к кисти и предплечью эластичным бинтом продолжительностью от 40 минут до полутора часов в день, избирательный и точечный массаж по тормозной методике, специальные лечебно-гимнастические приемы на расслабление спастичных мышц, озокеритовые или парафиновые аппликации, криотерапию, вихревые ванны для рук. Кроме того, широко применяются упражнения, направленные на снижение спастичности. Вот одно из них: больного сажают пораженной стороной тела к столу, на стол кладут его вытянутую паретичную руку. Занимающийся берет кисть больного, фиксируя его плечо около локтевого сгиба. Затем, легко потряхивая, медленно сгибает руку в локте и разгибает.
Для расслабления мышц применяют также различные висы и покачивания конечностей. Например, больного сажают пораженной стороной тела к спинке стула и подкладывают в подмышечную область кисть здоровой руки. В итоге больная рука оказывается на весу, и ее медленно раскачивают, постепенно увеличивая амплитуду. Такое же упражнение можно выполнять на кушетке: больной при этом лежит на спине, свесив вниз больную руку. Для снижения тонуса в мышцах кисти рекомендуется растирать ее тыльную поверхность по направлению от кончиков пальцев к запястью.
Для подавления патологических синкинезий, таких как сгибание руки в локте при одновременном сгибании бедра и голени, используются различные приемы в зависимости от тяжести пареза: 1) сознательное подавление синкинезий (при легкой степени пареза); 2) ортопедическая фиксация (с помощью лонгет, эластичного бинта, ортопедической обуви) одного или двух суставов, в которых наиболее выражены синкинезии; 3) специальные противосодружественные пассивные и активно-пассивные упражнения, выполняемые с помощью методиста и заключающиеся в разбивке привычного синергического стереотипа.
Устранению содружественных движений способствует ряд упражнений. Например, сесть лицом к столу, поставив ноги на ширину плеч. Положить на стол руки и прижать здоровой больную кисть. Медленно сгибать и разгибать ногу в колене (если это трудно делать, то следует помогать больной ноге при помощи здоровой), одновременно удерживая руку в разогнутом положении. Можно также, сидя на стуле и вытянув вперед руки (паретичная снизу, здоровая сверху), положить их на трость, которая находится сбоку от больной ноги. Необходимо удерживать руки разогнутыми при следующем движении ногами. Положить больную ногу на колено здоровой, вернуть- ся в исходное положение, положить здоровую ногу на колено больной, вернуться в исходное положение.
Помимо упражнений для паретичных конечностей, в комплекс лечебной гимнастики обязательно нужно включать упражнения для здоровых конечностей. Собственно, каждая процедура лечебной гимнастики с первых дней занятий должна начинаться с упражнений для здоровых конечностей.
Следует также отметить, что в течение всего восстановительного периода, помимо активной гимнастики, продолжают применять и пассивные движения для суставов паретичных конечностей. Некоторые из них больные смогут выполнять самостоятельно. Например, для плечевого сустава — руки в замок, поднять их вверх (работает здоровая рука, больная пассивна), наклонить затем их влево, вправо. Взять гимнастическую палку двумя руками, поднять вверх (работает здоровая рука, больная пассивна), опустить палку за голову. Пассивные движения для лучезапястного сустава также может проводить сам больной, помогая себе здоровой рукой — делая разгибание, сгибание, круговые вращения в одну сторону. Пассивные движения для паретичной стопы можно совершать здоровой рукой, положив согнутую больную ногу на колено здоровой.
Важной задачей раннего восстановительного периода является совершенствование функции ходьбы. С этой целью больного учат ходить сначала вдоль шведской стенки, затем с четырехопорной тростью, с обычной палкой, наконец, без опоры, если это возможно. В этот период больного обучают преодолевать лестницу, различные препятствия, подъемы и спуски.
Одной из задач этого периода является тренировка устойчивости вертикальной позы. У больных с постинсультными гемипарезами часто отмечается асимметрия вертикальной позы, вызванная смещением центра давления в сторону здоровой ноги, что приводит к неустойчивости больных как при стоянии, так и при ходьбе, повышает опасность падения, снижает качество походки и скорость перемещения. Существует предположение, что эта асимметрия позы не связана со степенью пареза, а, скорее всего, обусловлена уменьшением сенсорной информации от паретичной ноги или нарушениями восприятия, приводящими к частичной дезориентации в пространстве.
С целью уменьшения асимметрии позы, повышения опорной функции паретичной ноги, улучшения устойчивости вертикальной позы используют различные виды баланс-терапии: степ-тренировку, специальные лечебно-гимнастические упражнения, метод функционального биоуправления с обратной связью по статокинезограмме, технологии виртуальной реальности.
Включение небольших дозированных нагрузок на велотренажерах мощностью 25–30 ватт в традиционный комплекс лечебной гимнастики способствует повышению толерантности больных к физической нагрузке, что является одной из важных задач 1-го этапа раннего восстановительного периода.
Обучение самообслуживанию начинается еще в раннем восстановительном периоде на стационарном этапе лечения больного — как только становятся возможными активные движения. Обучение самообслуживанию начинается с обучения самостоятельному вставанию с постели, умыванию, приему пищи, одеванию, обуванию, ходьбе, пользованию туалетом. Постепенно сфера этих действий расширяется. Больной обучается убирать постель, складывать вещи в тумбочку, пользоваться холодильником, запирать дверь на ключ, гасить и зажигать свет, ходить по лестнице, пользоваться лифтом, надевать верхнюю одежду и выходить на улицу и т. д.
В резидуальном периоде необходимо проведение поддерживающей реабилитации. Поддерживающая реабилитация должна проводиться преимущественно в амбулаторных условиях на базе восстановительных отделений и восстановительных кабинетов поликлиник, лечебно-физкультурных диспансеров, в условиях «дневного стационара» (при реабилитационных центрах и в других реабилитационных учреждениях), реабилитационного санатория.
В это время, как правило, у больного уже формируется стойкий неврологический дефект, и поэтому все усилия физиотерапевтов направлены на приспособление больного к окружающим обстоятельствам. Много внимания уделяется совершенствованию функции ходьбы и обучению навыкам самообслуживания.
