Автор:
Катунина Елена Анатольевна – д.м.н, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», руководитель отдела нейродегенеративных заболеваний ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России
В декабре 2019 года мир столкнулся с небывалой по масштабам пандемией новой коронавирусной инфекции COVID-19 (англ. Corona Virus Disease 2019). COVID-19 характеризуется разнообразной клинической симптоматикой, вовлечением различных систем и органов. Прежде всего коронавирусная инфекция ассоциируется с гриппоподобными симптомами, пневмонией, развитием тромбозов. Вместе с тем при COVID-19 могут поражаться миокард, почки, печень, желудочно-кишечный тракт, центральная и периферическая нервные системы. Неврологические проявления COVID-19 наблюдаются у 80% больных. Частыми неврологическими проявлениями COVID-19 являются головная боль, головокружение, потеря обоняния и вкуса, боли в мышцах, нарушения сна. На фоне коронавирусной инфекции могут развиваться инсульты, менингоэнцефалиты, энцефалопатия, полиневропатии. Частым осложнением COVID-19 являются когнитивные нарушения. Более 85% пациентов, перенесших COVID-19, отмечают наличие «мозгового тумана», снижение концентрации внимания, быструю утомляемость, замедленность мышления, ухудшение памяти. Подобные симптомы наблюдаются с первых дней заболевания и могут продолжаться в течение нескольких месяцев. В ряде проведенных исследований показано, что подобные жалобы у 60% пациентов сохранялись на протяжении 3 месяцев, а затем постепенно уменьшались. 30–40% пациентов отмечали сохранение симптоматики в течение 6–7 месяцев. Проведенный опрос более 3500 пациентов, перенесших болезнь, выявил, что у 80% респондентов когнитивная дисфункция сказывалась на работе (у 25% значительно снижалась работоспособность), влияла на принятие решений, ведение переговоров, вождение автомобиля, следование простым инструкциям.
Развитие когнитивных нарушений на фоне COVID-19 складывается как из прямого влияния инфекционного процесса на нервную систему, так и опосредованного – через негативное влияние социальной изоляции.
Важнейшим фактором развития когнитивных нарушений является гипоксия головного мозга (гипоксическая энцефалопатия), причиной которой может быть как развивающаяся острая дыхательная недостаточность на фоне вирусной пневмонии, так и применение методов респираторной поддержки, искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Поражение легких на фоне пневмонии, которое может достигать 75–100% поверхности, сопровождается резким снижением насыщения крови кислородом и приводит к «кислородному голоданию» (гипоксии) многих систем и органов. Наиболее уязвим к гипоксии головной мозг. Даже у здорового молодого человека снижение парциального давления кислорода в крови, например, при нахождении в душном помещении, сопровождается значительным снижением концентрации внимания и скорости реакции. В случае поражения легких мы имеем дело с длительным гипоксическим состоянием. Больные с крайне тяжелым течением COVID-19 (5% случаев) госпитализируются в отделения реанимации и интенсивной терапии, 1% больных COVID-19 нуждается в применении терапии респираторной поддержки, включая ИВЛ. После выздоровления у многих таких больных наблюдается хроническая дыхательная недостаточность, часто скрытая. Применение ИВЛ также может сопровождаться ухудшением когнитивных функций. Режим поддержания газообмена при ИВЛ сопряжен со снижением парциального давления кислорода, для предотвращения оксиген-травмы легких. После ИВЛ на момент выписки из стационара у 45% больных при разных заболеваниях с пневмонией и острой дыхательной недостаточностью выявлялась когнитивная патология. Кроме того, необходимость проведения ИВЛ при COVID-19 связана не только с тяжестью инфекционного процесса, но и с хронической сопутствующей патологией, имеющейся у пациента (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, ишемическая болезнь сердца). Сочетание преморбидных неблагоприятных факторов с тяжестью инфекционного процесса и пожилым возрастом приводит к острой гипоксии мозга, риску смертельного исхода, а в случае выздоровления развитию неврологической патологии, прежде всего снижению когнитивных функций. Наиболее часто нарушаются функция внимания, рабочая память, речевые возможности (беглость речи, трудности подбора слов при разговоре), скорость реакции, возможность к обобщению и анализу информации, зрительное восприятие. Коронавирусная инфекция, особенно тяжело протекающая, очень часто сопровождается развитием бессонницы, тревожных состояний, депрессии. Эти факторы также значимо влияют на когнитивные функции.
Важным фактором развития краткосрочных и долгосрочных когнитивных расстройств могут быть нарушения иммунологических механизмов, сопровождающие тяжелое течение коронавирусной инфекции. В этом случае отмечается резкое нарастание уровня агрессивных молекул – цитокинов (цитокиновый шторм), которые способны повреждать эндотелий сосудов легких, головного мозга и других органов. При этом появляется повышенная проницаемость сосудов, способствующая проникновению клеток воспаления из периферической крови в ткань мозга. Системное воспаление может являться триггерным фактором для запуска или ускорения развития скрыто текущих нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, которые сопровождаются развитием деменции. Кроме того, есть экспериментальные данные, а также клинические наблюдения, свидетельствующие о том, что вирусные инфекции, в том числе COVID-19, способны нарушать метаболизм белков, участвующих в развитии нейродегенеративных заболеваний (амилоид, альфа-синуклеин), влиять на активность генов, определяющих синтез этих белков. Обсуждается также прямая инвазия вируса в клетки мозга через обонятельные пути (при COVID-19 очень часто наблюдается потеря обоняния), желудочно-кишечный тракт, а также непосредственно через эндотелий сосудов головного мозга.
Повреждение эндотелия сосудов головного мозга на фоне коронавирусной инфекции вследствие гипоксии, прямого внедрения вируса, цитокинового шторма сопровождается изменением его свойств и развитием повышенной способности к тромбообразованию. Подобные нарушения могут приводить как к нарушению микроциркуляции в головном мозге, так и развитию ишемических и геморрагических инсультов. Нарушения гемодинамики в головном мозге – также возможная причина развития когнитивных нарушений после COVID-19, особенно у людей пожилого возраста с сопутствующей артериальной гипертензией и сахарным диабетом.
В дополнение следует отметить негативное влияние карантинных мероприятий, особенно для пожилых пациентов. Изоляция сопровождается снижением социальных контактов, уменьшением физической активности, нарастанием тревожных расстройств и развитием депрессии. Все это важные факторы поддержания когнитивных функций.
Кроме того, уже имеющиеся когнитивные расстройства у пациента могут оказать негативное влияние на течение COVID-19. У пациентов с когнитивными расстройствами отмечался более высокий риск заражения из‑за непонимания или отказа от соблюдения карантинных мер, а также выявлена четкая корреляция между наличием деменции и более тяжелым течением COVID-19, риском госпитализации и летального исхода.
