Автор:
Кадыков Альберт Серафимович – д.м.н., профессор, руководитель неврологического отделения ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва.
Шахпаронова Наталья Владимировна — д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва.
Активность больного в сочетании с активностью его родных и близких — один из важных принципов реабилитации, во многом определяющих исход восстановления нарушенных функций.
Снижение активности часто связано с развитием после инсульта различных патологических состояний, таких, как апатия (безразличие), снижение внимания, недооценка своей болезни (анозогнозия), астения (общая слабость, утомляемость), депрессия (пониженное, подавленное настроение), негативизм (отрицательное отношение к лечению и реабилитационным мероприятиям). Большую роль в преодолении сниженной активности больного могут играть родные и близкие: выполнять вместе с ним дополнительные («домашние») задания по лечебной гимнастике, по обучению навыкам ходьбы и самообслуживания, по восстановлению речи в свободное от занятий время (вечером и в выходные дни).
Одна из причин снижения активности — астения. Астения в буквальном переводе означает отсутствие силы, общее ослабление организма. Больные жалуются на слабость, повышенную утомляемость, общий упадок сил. Астенические состояния часто возникают после инсульта, нередко сопутствуют хроническим сосудистым заболеваниям головного мозга.
Одним из важных факторов, определяющих социальную активность больного, является психологическая установка. Врачи давно подметили тот факт, что больные, потерявшие, например, руку в результате травмы, значительно лучше овладевают навыками самообслуживания: чаще и быстрее возвращаются к труду, чем больные с постинсультными парезами. Это зависит от разного отношения к возникшему дефекту у этих больных.
Многие больные, перенесшие инсульт, никак не могут смириться с тем, что у них не работает рука или нога и всю свою энергию, все силы направляют на восстановление движений в них. Не реагируя на указания врача, что возможности восстановления отнюдь не беспредельны, больные вновь и вновь настаивают на повторных госпитализациях в лечебные учреждения, на повторных курсах восстановительного лечения. Те же больные, которые потеряли руку или ногу в результате несчастного случая, сразу направляют свои силы на то, чтобы даже с имеющимся дефектом вести полноценную жизнь. Задача не только врача, но и прежде всего близких больного — тактично, постепенно объяснить ему, что полностью движения в паретичных конечностях могут не восстановиться, что всю свою энергию он должен направить на то, чтобы, несмотря на двигательный дефект, научиться достаточно хорошо ходить, полностью обслуживать себя. Родственники и близкие больного должны помочь найти интересный досуг и посильную работу (если не на производстве или в учреждении, то дома).
Ряду больных, перенесших инсульт, наоборот, свойственно безразличное пассивное отношение к своему состоянию. Лечебной гимнастикой такие больные занимаются только в присутствии методиста и то весьма неохотно. Самостоятельно упражнения не повторяют. Свободное время они проводят лежа в постели или у телевизора. У таких больных даже при относительно умеренных и легких двигательных нарушениях медленно и плохо восстанавливается ходьба, часто они остаются совершенно беспомощными в быту. Такое их состояние объясняется вовсе не ленью, как иногда считают их близкие, а являются следствием поражения определенных областей мозга. Наиболее часто такие состояния возникают при инсультах в правом полушарии головного мозга.
Однако у большинства таких больных, особенно при относительно негрубом двигательном дефекте, можно восстановить большинство бытовых навыков. При снижении внутренних стимулов к деятельности важное значение для них имеет внешняя стимуляция: побуждение к действию со стороны методиста лечебной гимнастики, близких и родных. При достаточно упорной целеустремленной работе со стороны окружающих можно достичь многого.
Особо важным, хотя, к сожалению, и не всегда возможным этапом реабилитации больных, перенесших инсульт, является возвращение к труду. При этом вовсе не следует дожидаться полного или почти полного восстановления движений в паретичных конечностях. Разумеется, не всегда больные могут вернуться к прежнему виду деятельности, особенно при наличии у них выраженного пареза или афазии. Но, как показали наблюдения отечественных и зарубежных исследователей, целенаправленная совместная работа врачей, родственников, социологов, работников органов социального обеспечения позволяет вернуть к труду значительную часть больных, перенесших инсульт. Как уже говорилось, большое значение не только для восстановления двигательных и речевых функций, но и для приспособления к жизни в новых условиях играет здоровый психологический климат в семье.
Каковы же задачи семьи в деле успешной реабилитации больного? Прежде всего, семья должна побуждать больного к занятиям по восстановлению функций, должна помочь больному преодолеть нигилистическое или пассивное отношение к таким занятиям. Семья должна поддерживать оптимистический, бодрый дух в больном, вселять уверенность в его силы и возможности. Но одновременно родные и близкие больного должны помочь выработать у него реалистический подход к имеющемуся недугу, к возможностям и пределам восстановления, к необходимости организовать свою жизнь в новых условиях с имеющимся двигательным и речевым дефектом. В процессе общения с больными нужно помогать им исправлять ошибки, но делать это тактично, уметь иногда и не замечать их. Ни в коем случае не следует критиковать больного, фиксировать его внимание на промахах.
Следует стремиться, чтобы больной все выполнял самостоятельно.
Помимо работы или домашних дел надо помочь найти интересное для него хобби, особенно если у него до болезни или в детстве имелись какие-нибудь увлечения: коллекционирование марок, открыток, собирание книг, рыбная ловля и т. д. Хорошо не ограничиваться просмотром телепередач в домашних условиях, а ходить с больным в кино, посещать театры, выставки.
Благоприятный психологический климат в семье, сочетание доброжелательности с требовательностью в отношении к больному во многом стимулирующе сказываются на ходе восстановления нарушенных навыков, помогают возвращению его к труду.
Сверхопека, как и равнодушное, пассивное отношение к больному, затрудняет успешный процесс восстановления. Бывает, что когда родные и близкие больного пытаются предугадать каждое его желание, одевают, моют и чуть ли не кормят его с помощью ложечки, то сам больной при таком отношении к нему начинает смотреть на себя как на беспомощного, зависимого человека. Во всем этом нужно иметь такт и знать меру.
Но не менее вредно и равнодушное отношение родных и близких к возможностям восстановительного лечения, к перспективам вернуть больного «в строй».
Нередко можно услышать: «Все равно тут ничем не поможешь». Как показывает наш клинический опыт, когда родные и близкие постоянно занимаются с больным лечебной гимнастикой, проводят по заданию логопедические занятия по восстановлению речи, чтения и письма, ободряют больного, то все это оказывает воздействие на быстроту и степень восстановления нарушенных функций.
Влияние на состояние повседневной жизненной активности постинсультных больных могут оказывать различные страхи, иногда возникающие у них. Чаще всего это страх выйти одному на улицу. Но может возникнуть страх перед любым самостоятельным передвижением даже в пределах помещения. Такой больной может вполне ходить самостоятельно или с опорой на палку, или без нее, но требует, чтобы рядом с ним кто-нибудь был для страховки от падений. Возникновению подобных страхов способствуют предшествующие падения, которые иногда случаются при первых попытках к самостоятельному передвижению после инсульта.
Затрудняют восстановление и другие страхи, связанные с самостоятельным передвижением: боязнь лестницы, лифта, больших открытых пространств и т. п. Хотя такие больные и могут относительно хорошо передвигаться в пределах замкнутых пространств (в квартире, в больничном коридоре), все же они боятся (а часто их страх разделяют и их родные и близкие) без сопровождающих спускаться по лестнице, а тем более пользоваться городским транспортом.
Существуют различные методы преодоления подобных страхов: лекарственная терапия, уменьшающая страх с помощью транквилизаторов, аутогенная тренировка, которую можно проводить в домашних условиях после обучения у психотерапевтов или медицинских психологов. Но и здесь могут помочь родные и близкие больного, участвуя в ежедневных тренировках больного в ходьбе по лестнице, пользовании лифтом, в его самостоятельных передвижениях по улице. По мере того как больной овладевает этими навыками, ему необходимо на примерах показывать, что он может обойтись без посторонней помощи. Именно при такой тактике — постепенного расширения самостоятельности — страх со временем исчезает. Но в то же время нельзя, что называется, подгонять больного, форсировать его самостоятельность, т. к. это может привести к обратному эффекту — к усилению страха.
