Статьи и публикации

При нарушении высших мозговых функций (ВМФ) важно установить структуру дефекта, который приводит к распаду или дисфункции той или иной функциональной системы.
Успех нейропсихологической реабилитации во многом зависит от проведения предварительного нейропсихологического и неврологического обследования. Необходимо проведение оценки выраженности нарушений ВМФ, для чего целесообразно использовать шкалу оценки функции речи, основанную на полушарной шкале инсультов, и шкалу оценки функций гнозиса и праксиса. Основными целями логопедической реабилитации больных с афазией являются:
• выработка самоконтроля;
• выработка способности к самокоррекции речи;
• восстановление коммуникативной функции.
При восстановлении речи необходимо соблюдение следующего алгоритма нейропсихологической реабилитации:
1.Первичное растормаживание речи на автоматизированных рядах (сопряженное пение любимых песен, проговаривание знакомых стихотворений, договаривание пословиц и устойчивых фразеологизмов).
2. Ассоциативные беседы на эмоционально значимые темы, в том числе с использованием фото- и видеоматериалов.
Проведение первичного растормаживания речи и ассоциативных бесед приводит к тому, что пациент уже с первых занятий ощущает себя говорящим, у него появляется уверенность в преодолении своего недуга и желание терпеливо и упорно добиваться заветной цели.
3. Оживление речи в процессе диалога.
4. Переход к фразовой, грамматически оформленной речи.
5. Использование монологической речи в зависимости от степени восстановления.
Статья подготовлена по материалам: В.В. Ковальчук//Медико-социальная реабилитация пациентов после инсульта. Практическое руководство.//СПБ-Москва, 2013 г.

Практика восстановительного лечения показала, что при наличии определённых условий реабилитация пациентов, перенесших инсульт, становится более успешной. Рассмотрим эти условия.
1. Мультидисциплинарный принцип ведения пациентов, перенесших инсульт. Для этого необходимо наличие мультидисциплинарных бригад врачей (МДБ), действующих в отделениях острого инсульта, а также в условиях стационарной, амбулаторной и домашней реабилитации пациентов.
Мультидисциплинарные бригады должны объединять специалистов различного профиля, осуществляющих функции реабилитации пациентов после инсульта. Основное условие – согласованность действий специалистов, действующих как единая команда. Таким образом обеспечивается целенаправленный подход к реабилитации.
2. Реабилитационные цели должны быть адекватными, учитывающими состояние пациента, динамику его реабилитации и многие другие факторы.
Параметры постановки реабилитационных целей должны быть следующими:

• Согласованность. Цели реабилитационного лечения определяются совместно всеми специалистами МДБ;
• Специфичность. При постановке целей должны учитываться, прежде всего, приоритеты и пожелания пациента, а также его родственников.
• Реалистичность. Цели должны быть реальными и достижимыми, учитывающими функциональное состояние и ресурсы пациента. В противном случае, если поставленные цели не будут достигнуты, это окажет неблагоприятное влияние и на самого пациента, включая его родственников, и на специалистов.
• Измеряемость. Цели должны быть сформулированы так, чтобы можно было определённо оценить, достигнуты они, или нет. Для этого определяются параметры достижения целей.
• Временная определённость. Определяется временной промежуток, в течение которого цель может быть достигнута. Параметры временных промежутков:
  • Долгосрочные цели занимают от нескольких недель до нескольких месяцев. Такие цели определяют, какие функции сможет осуществлять пациент, например, после выписки, или через долгосрочный промежуток времени (месяц, несколько недель)
  • Краткосрочные цели должны быть достижимы в течение одной-двух недель. Как правило, краткосрочные цели представляют собой конкретные этапы одной из долгосрочных целей.

3. Следующее условие успешной реабилитации пациентов, перенесших инсульт, это точное определение проблем конкретного пациента. Необходима краткая и чёткая формулировка таких проблем.
4. Очень важную роль играет выявление потребностей самого больного, соответствие этих потребностей его желаниям и возможностям.
5. Не менее важный фактор – это выявление средовых и личностных факторов пациента и его родственников.
6. Условием слаженной работы МДБ является разумное распределение обязанностей между специалистами, взаимоуважение и взаимодополняемость всех членов бригады при одновременной работе с пациентом и участии в реабилитационном процессе.
7. Оценка динамики состояния пациента и степени его функционального восстановления должна быть стандартизирована. Можно для этого применять различные шкалы: Бартела, Ривермид, скандинавской шкалы инсультов, шкалы самооценки бытовых возможностей в повседневной жизни Мертон и Саттон и ряд других.
8. Реабилитация будет более успешной при максимальной вовлечённости в этот процесс самого пациента и его родственников. Так, необходимыми мероприятиями являются планирование и обучение родственников правильному и адекватному уходу за пациентом. Анализ же достижений, или причин неудач реабилитации, проводимый совместно членами МДБ, пациентом и его родственниками, отношение к пациенту, как к личности, существенно поднимет эффективность реабилитационных мероприятий.
9. В постановке целей должна присутствовать некоторая доля разумного риска.
В.В.Ковальчук//Медико-социальная реабилитация пациентов после инсульта//Практическое руководство.//СПб-Москва 2013

Правильно организованная реабилитация пациентов, перенесших ишемический, либо геморрагический инсульт, позволяет существенно снизить сроки восстановления больного, а, в последствии, минимизировать последствия болезни. Реабилитационные мероприятия необходимо начинать как можно раньше, в зависимости от состояния пациента.
Так, уже на 1-2 сутки на 15-30 минут трижды в день можно приподнимать изголовье кровати примерно на 30°.
На 3-4 сутки попытайтесь усадить пациента со спущенными ногами, при этом проследите, чтобы стопы больного полностью стояли на полу или подставке, а под спиной и с боков обеспечивалась полная поддержка в виде опоры. Такое сидячее положение необходимо начинать с 15 минут, а при хорошей переносимости увеличивайте время до 60-ти минут, если пациент хорошо переносит такое положение. При этом попросите пациента сохранять максимальную пассивность.
Уже на 5-7 сутки можно переводить больного в положение стоя. Это можно делать только в случае, когда пациент устойчиво сохраняет статическое и динамическое положение сидя.
Переводить в положение стоя необходимо при помощи одного или двух человек.
Не рекомендуется форсировать активизацию пациента в случаях, когда имеются следующие симптомы:

• Признаки тяжёлого отёка головного мозга;
• Угнетение состояния до сопора или комы;
• Выраженная сердечно-лёгочная недостаточность, пониженный сердечный выброс, наличие мерцательной аритмии.

При геморрагическом инсульте активное расширение режима может быть отложено на недели, если наблюдаются следующие симптомы:

• Признаки высокого внутричерепного давления, отёка и дислокации структур головного мозга;
• Внутричерепные гематомы со следующими характеристиками: источник – разрыв аневризмы сосуда, объемом более 30 см³, локализация – рядом со стенкой желудочков головного мозга.

В.В.Ковальчук//Медико-социальная реабилитация пациентов после инсульта//Практическое руководство.//СПб-Москва 2013